En ergothérapie, un suivi s’étale sur des mois, parfois des années. Entre le bilan initial et le compte rendu de fin de prise en charge, il faut retrouver ce qui a été observé, savoir où en est chaque objectif et transmettre une information juste au médecin prescripteur, à la famille, à l’école ou à la MDPH.
Tout repose sur le dossier patient en ergothérapie. Cet article reprend ce qu’il doit contenir d’après les recommandations de la HAS, puis la manière de le faire vivre au quotidien en libéral : objectifs, notes de séance, comptes rendus, entourage et conservation.
Ce que contient un dossier patient en ergothérapie
La référence reste le guide « Le dossier du patient en ergothérapie », publié par l’Anaes (aujourd’hui HAS) en 2001. Il recommande à tout ergothérapeute, quel que soit son mode d’exercice, d’ouvrir un dossier pour chaque patient et de le tenir à jour. Il propose six parties, à adapter à votre pratique :
- Informations générales : renseignements socio-administratifs (identité, coordonnées, personne référente comme un parent ou un tuteur, autres intervenants) et renseignements médicaux, dont la prescription et le médecin prescripteur.
- Connaissance de la personne : présentation clinique, habitudes de vie antérieures, projet du patient et de son entourage.
- Synthèse des évaluations : facteurs personnels, facteurs environnementaux, situations de handicap.
- Plan d’intervention : objectifs à court et moyen terme, moyens d’intervention, échéancier, résultats.
- Évolution du patient : fiche de suivi des séances et fiche d’actualisation.
- Compte rendu et transmission : compte rendu de fin de traitement et fiche de liaison vers les équipes qui prennent le relais.
Le guide a été écrit en pensant surtout aux établissements, mais la trame vaut en cabinet. Elle rappelle aussi quelques règles de forme : l’auteur des écrits est identifié, le dossier est structuré, le vocabulaire est clair, et la confidentialité est respectée.
Du bilan initial aux objectifs : poser le cadre du suivi
La prescription et le bilan
L’ergothérapeute exerce sur prescription médicale ou dans le cadre d’un adressage vers une prise en charge pluriprofessionnelle (article L4331-1 du Code de la santé publique). Les actes eux-mêmes, dont les bilans ergothérapiques, sont listés à l’article R4331-1. Rangez la prescription dans le dossier dès le premier rendez-vous : elle fixe le motif de la prise en charge et vous servira pour chaque compte rendu.
Le bilan initial pose le point de départ. Entretien, observation en situation, tests normés ou outils centrés sur la personne comme la MCRO (Mesure canadienne du rendement occupationnel) : ce que vous notez ici servira de base de comparaison à chaque réévaluation.
Des objectifs en ergothérapie formulés pour être suivis
Un objectif utile se relit dans six mois sans ambiguïté. « Améliorer la motricité fine » ne dit pas quand il sera atteint. « Fermer seul les boutons de son manteau avant la sortie en récréation, d’ici les vacances de février » le dit.
La grille SMART (spécifique, mesurable, atteignable, réaliste, temporellement défini) aide à cette formulation. D’autres praticiens s’appuient sur leur modèle conceptuel (MCREO, modèle de l’occupation humaine…) ou sur la GAS (Goal Attainment Scaling). La méthode compte moins que la constance : peu d’objectifs à la fois, chacun rattaché à une activité qui a du sens pour la personne, et une date à laquelle vous le réévaluez.
Dans Axoli, l’onglet Objectifs de la fiche patient suit cette logique : chaque objectif a un domaine (soins personnels, moteur, scolaire, professionnel, loisirs…), un cadre SMART ou libre au choix, une date cible facultative et un statut (actif, en pause, atteint, abandonné).
Suivre les objectifs séance après séance
Le piège classique : noter ce qui a été fait en séance sans jamais relire où l’on va. Au bout de quelques mois, l’historique existe, mais le fil est perdu.
Deux habitudes suffisent à l’éviter :
- Une note de séance courte et datée, qui répond aux objectifs : ce qui a été travaillé, ce que ça donne, ce qui reste. Quelques lignes, pas une rédaction.
- Un constat d’évolution régulier par objectif, daté, avec une phrase d’observation (« a enfilé son manteau seul, sans consigne verbale »). C’est ce fil de constats que vous relirez au moment de la réévaluation et du compte rendu.
Séparez aussi ce qui relève de la séance (fiche de suivi) de ce qui relève du dossier en général : un échange téléphonique avec l’enseignante, une information transmise par la famille. Les deux se mélangent vite quand tout est dans un même cahier.
Dans Axoli, le suivi de séance se remplit à partir d’un modèle que vous composez par prestation, avec deux temps : Avant (préparation) et Après (ce qui s’est passé). Le champ « Objectifs travaillés » affiche les objectifs du patient en fin de séance : vous cochez ceux qui ont été travaillés et notez une progression, datée du jour de la séance. Chaque constat retrouve sa séance dans l’historique de l’objectif, avec une courbe. Les notes qui ne concernent pas une séance ont leur propre onglet dans la fiche. Le détail est sur la page dossier patient et suivi de séance.
Comptes rendus : prescripteur, MDPH, école, plateforme TND
Le compte rendu de bilan ergothérapique (ou d’évolution, ou de fin de prise en charge) est l’écrit qui circule le plus. Il n’a pas le même lecteur selon la situation :
- Le médecin prescripteur attend la synthèse du bilan, les objectifs retenus et, en fin de suivi, les résultats obtenus. La HAS recommande d’organiser la communication autour du dossier avec le patient, le prescripteur et les autres intervenants.
- La MDPH lit votre compte rendu pour évaluer les besoins de compensation. Les préconisations concrètes (aides techniques, aménagement du domicile, matériel informatique) y comptent autant que les résultats des tests.
- L’école : pour un élève avec un trouble des apprentissages, le plan d’accompagnement personnalisé (PAP) est mis en place après avis du médecin de l’Éducation nationale, qui peut s’appuyer sur des bilans paramédicaux. Le projet personnalisé de scolarisation (PPS) relève, lui, de la MDPH.
- La plateforme de coordination et d’orientation (PCO) : si vous intervenez dans le cadre du forfait d’intervention précoce pour un enfant avec un trouble du neurodéveloppement, le forfait inclut la rédaction des comptes rendus de bilan et d’intervention, ainsi que les temps de coordination avec la plateforme. Le contrat signé avec la PCO fixe les délais attendus (fiche technique du ministère, mars 2025).
- L’employeur ou le médecin du travail, pour un adulte en maintien dans l’emploi : ne transmettez que ce qui est nécessaire à l’aménagement du poste, avec l’accord de la personne.
Un dossier bien tenu rend ces écrits plus rapides : la situation de départ est dans le bilan, l’évolution dans les constats datés, les résultats dans le statut de chaque objectif.
Axoli ne rédige pas vos comptes rendus. Vous les écrivez dans votre outil habituel, puis vous les rangez dans l’onglet Documents du dossier (type « Bilan », par exemple). Pour les transmettre, le partage sécurisé envoie au patient ou à un contact du dossier un lien sans pièce jointe, ouvert avec un code à 6 chiffres reçu par email ; vous voyez ensuite si le document a été ouvert, et vous pouvez couper le lien.
L’entourage et le contexte du patient
Chez l’enfant comme chez l’adulte, le suivi en ergothérapie implique beaucoup de monde : parents ou tuteur, médecin prescripteur, orthophoniste, enseignant référent, AESH, parfois médecin du travail. Notez pour chacun sa relation au patient et ses coordonnées, et identifiez clairement le représentant légal d’un mineur : c’est à lui que s’adressent les comptes rendus et les factures.
Deux autres éléments éclairent souvent une évolution qui stagne ou qui s’accélère :
- les événements de vie : un déménagement, un changement de classe, une hospitalisation, une reprise du travail ;
- les démarches administratives en cours : dossier MDPH, AEEH, PCH, aides techniques en essai.
Enfin, sortez les petites actions de votre tête (« rappeler l’enseignante », « envoyer le compte rendu au prescripteur ») : une tâche écrite, datée, liée au patient concerné.
Dans Axoli, l’onglet Contacts regroupe l’entourage par famille, soin, école et travail, et reconnaît le parent ou le tuteur légal d’un mineur comme représentant légal. La fiche signale les manques (coordonnées, tuteur légal absent, destinataire de facturation) et mène à l’endroit où les compléter. Une chronologie de vie range les événements par catégorie, et les tâches liées à un patient apparaissent sur sa fiche comme sur l’accueil.
Conserver et protéger le dossier
Le dossier d’ergothérapie contient des données de santé : il est couvert par le secret professionnel et par le RGPD. Le référentiel de la CNIL pour les cabinets médicaux et paramédicaux retient une conservation de vingt ans à compter de la dernière prise en charge du patient : cinq ans en base active, puis quinze ans en archive, sur un support distinct et avec la même sécurité.
En pratique : un accès protégé à vos dossiers, pas de bilan envoyé en pièce jointe sans précaution, et un rangement qui permet de retrouver un document longtemps après la fin du suivi.
Questions fréquentes
Un ergothérapeute libéral doit-il tenir un dossier patient ?
Oui. Les recommandations de la HAS sur le dossier du patient en ergothérapie s’adressent à tout ergothérapeute, quel que soit son mode d’exercice : un dossier par patient, tenu à jour, avec au minimum les informations administratives et médicales, les évaluations, le plan d’intervention, le suivi et les transmissions.
Que doit contenir un compte rendu de bilan en ergothérapie ?
Le motif et la prescription, les éléments recueillis (entretien, habitudes de vie, projet de la personne), les évaluations réalisées et leurs résultats, une synthèse des capacités et des situations de handicap, puis les objectifs et les préconisations. Adaptez le niveau de détail au lecteur : le prescripteur, la MDPH et l’école n’attendent pas la même chose.
Comment formuler un objectif en ergothérapie ?
Partez d’une activité qui a du sens pour la personne et rendez-la observable : qui, quoi, dans quelles conditions, pour quand. La grille SMART aide à vérifier qu’un objectif est mesurable et daté ; certains ergothérapeutes utilisent aussi la GAS ou un modèle conceptuel comme le MCREO.
Combien de temps conserver le dossier d’un patient ?
Le référentiel de la CNIL pour les cabinets médicaux et paramédicaux retient vingt ans à compter de la dernière prise en charge : cinq ans en base active, puis quinze ans en archive intermédiaire.
Un dossier patient en ergothérapie qui tient dans la durée, c’est un bilan clair, peu d’objectifs bien formulés, des constats datés à chaque séance et un endroit unique pour les documents et l’entourage. Si vous cherchez un outil qui réunit ce suivi avec l’agenda et la facturation, la page logiciel pour ergothérapeute libéral présente ce qu’Axoli propose.